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屋久島メッセンジャー エコツアー予約フォーム   
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フリガナ assumed name
性別 gender
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必須郵便番号 postcode
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必須電話番号 telephone number
※日中にご連絡可能なお電話番号をご記入ください(事前確認のご連絡等をさせていただきます)
携帯電話番号 mobile phone number
ご同行者のお名前と年齢 companion’s name and age
※人数が多い場合は、備考欄にご記入ください
必須ご希望の参加日とツアー名 preferred date and tour course
ご希望の参加日とツアー名 (2ツアー目) preferred date and tour course
ご希望の参加日とツアー名 (3ツアー目)  preferred date and tour course
必須貸切ツアー希望の有無 charter request
※別途貸切料金が必要となります
必須当社ツアー参加歴 past record of meeting our tours
※2回目以上を選択された方は、次の項目にもご記入ください。未記入の場合、「リピーター割」が適用されないことがあります
前回ツアー参加年月 the date of meeting our tours last time
必須宿泊先 accommodation
(例)「民宿◆◆」,「4月1日:◆◆旅館、2~3日:ホテル◆◆」,「未定」
必須既往歴等 medical history
※持病・後遺症・アレルギー・治療中の傷病・服用(投与)中のお薬などがあれば、すべてのご参加者について必ずご記入ください。特にない方は「なし」とご記入ください。

なお、下記の疾患をお持ちの方、治療中または服用(投与)中の方は、正しい情報のご提供をお願いいたします。
◆心疾患 ◆脳疾患 ◆慢性呼吸器疾患 ◆肝疾患 ◆免疫不全疾患 ◆糖尿病 ◆透析中
◆抗がん剤 ◆ステロイド薬 ◆蜂毒アレルギー
必須お支払い方法 payment method
※事前クレジットカード払いをご希望の場合、予約確定後に決済専用メールをお送りいたします。
※現地クレジットカード払いをご希望の場合、直営ショップでのお支払いとなります。
VISA  JCB
※事前銀行振込をご希望の場合、予約確定後に振込先口座情報をお知らせいたします。誠に恐れ入りますが、振込手数料はお客様のご負担でお願いいたします。
※悪天候等でツアー開始前に催行を中止した場合は、全額払い戻しいたします。
ご意見・ご要望等 request and the others
必須送信確認 sending confirmation